Infectiologie (Sémiologie Chap.10)

Introduction aux maladies infectieuses

On peut considérer, d’un point de vue systémique, que l’homme est prisonnier d’un équilibre précaire entre le macro-parasitisme de ses prédateurs (ses congénères le plus souvent à présent !) et le micro-parasitisme d’organismes pathogènes (parasites, champignons, bactéries et virus) qui trouvent dans les tissus humains de quoi alimenter leurs propres processus vitaux. Certains établissent des relations durables (cas des « porteurs sains » capables de contaminer quelqu’un d’autre sans être malade lui-même), d’autres, au contraire, peuvent tuer l’hôte ou provoquer des réactions d’immunité dont ils seront victimes.

Les processus qui permettent ou non à tel micro-organisme de proliférer dans le corps qu’il aura envahi sont extrêmement complexes : à tous les niveaux (moléculaires, cellulaires, tissulaires et même social) on constate l’existence d’équilibres. Toute perturbation forte suscite des modifications compensatoires dans l’ensemble du système concerné (nos fameux symptômes personnalisés !), ce qui n’empêche pas l’existence de seuils critiques dont le franchissement peut entraîner la destruction de l’organisation antérieure (tant sur le plan fonctionnel que structurel).  

alt

La prolifération d’une espèce pathogène est en fait une réaction normale à toute altération brutale et durable de la trame des équilibres naturels. Les guerres se sont toujours, aux yeux des historiens, confondues aux processus épidémiologiques en les masquant. L’expérience historique tend à prouver qu’il faut aux populations humaines 120 à 150 ans (5 à 7 générations) pour stabiliser leurs réactions face à de nouvelles maladies infectieuses virulentes.

Les méthodes d’immunisation artificielle ont entraîné dans tous les pays « modernes » des modifications profondes des processus de contagion : l’ajustement des agents pathogènes à leurs hôtes continue d’évoluer très vite, en réponse à la modification des conditions d’existence de l’homme. De plus, nous constatons chaque jour les effets pervers des « antibiothérapies systématiques » qui en échangeant une pullulation bactérienne aiguë contre une mycose chronique (les antibiotiques sont des champignons), sélectionnent les souches les plus résistantes. 

Virus

Il y a plus de virus sur terre que n’importe quelle autre forme de vie. On a ainsi découvert :

  • des macro-virus, observables au microscope optique,
  • des bactériophages qui régulent l’ensemble des souches microbiennes et qui ont été largement utilisés en URSS (Félix D’Herelle, 1916), comme traitement anti-infectieux de base. L’Institut Pasteur est d’ailleurs en train de relancer les recherches sur ce secteur délaissé en occident,
  • des virus aux effets anti-tumoraux, que l’on essaye à présent de modifier génétiquement !

Si l’on considère les rapports hôte (humain) et micro-organismes le parasitant, on peut classer les maladies infectieuses en trois catégories : 

            A  –  les grandes épidémies :

L’organisme pathogène provoque chez son hôte une crise dont l’un des deux sera victime : il lui faut trouver rapidement un nouvel hôte pour assurer sa descendance. L’histoire est riche, mais assez confuse, en ce qui concerne les épidémies qui sont appelées « pestes », terme biblique qui décrivit l’épidémie de peste bubonique touchant les philistins dans la bible. Les trois grands empires historiques : méditerranéen, indien et chinois ont successivement subi, puis échangé leurs « miasmes » au gré des échanges maritimes ou caravaniers.

Ces « vagues infectieuses » éclairent bien des évolutions socio-économiques : ainsi s’explique le déclin de l’empire romain (et la montée du christianisme) conjointement à la chute de l’empire des Han au 2ème siècle, la poussée de l’islam au 6ème siècle, la disparition des nations Incas et Aztèques devant une poignée de conquistadors, l’échec de l’offensive allemande de 1917 en pleine grippe espagnole (environ 20 millions de morts dans le monde !) … Heureusement, chacune de ces épidémies meurtrières va en s’atténuant (amoindrissement de l’amplitude infectieuse par adaptation des survivants).

  1. Maladies transmises par les rats et leurs puces = la Peste bubonique (60% de décès avant les antibiotiques) responsable de trois grandes pandémies : au 6ème, 14ème et 19ème siècle (cette dernière avortée),
  2. Maladies transmises par les eaux polluées = la fièvre Typhoïde, le Choléra,
  3. Maladies transmises par le contact cutané = le Pian (spirochète), la Lèpre (bacille acido-alcoolo-résistant de Hansen).

Ces deux affections se sont raréfiées à partir du 16ème siècle, supplantées par leurs « cousines » dont la transmission via les muqueuses génitales = la Syphilis (spirochète) et respiratoires = la Tuberculose (bacille acido-alcoolo-résistant de Kock) s’avérait plus sûre (nombre de décès annuel = 3,5 millions d’individus !).

Nous vivons actuellement une nouvelle et extraordinaire pandémie, celle du SIDA, infection lente à rétrovirus, dont on peut penser qu’elle fera périr (la survie moyenne des patients séropositifs après contamination et hors tritérapie = 70 mois), s’il n’est pas trouvé prochainement de solution médicale durable et peu coûteuse, 5 % des adultes jeunes dans les pays développés et peut-être jusqu’à 50% des populations africaines ! Il est à noter l’attitude permanente des autorités locales des pays émergeants qui s’efforcent de dissimuler l’existence d’une maladie redoutée dans les territoires relevants de sa compétence : deux études récentes effectuées par l’OMS sur les structures quantifiables des pays africains ont mis en évidence que :

  1. déjà 1/4 des lits d’hôpitaux étaient occupés par un patient sidéen,
  2. les forces armées étaient majoritairement séro-positifs (100% de l’effectif au Zaïre !).
 
alt

B  – les maladies infectieuses endémiques ou « civilisées »:

Affections qui se heurtent à l’implacable réaction immunitaire de l’hôte, elles ne peuvent compter, pour se pérenniser, que sur la loi des grands nombres (par transmission contagieuse directe) : elles sont familières de l’humanité contemporaine et n’ont pu apparaître antérieurement à 3000 avant J.C., date de l’apparition d’un petit nombre de centres de peuplement d’une densité inhabituelle. C’est aussi pourquoi on en observe :

  1. une plus forte fréquence lors des périodes de la vie humaine où l’individu se regroupe : crèche / période scolaire / pèlerinage / service militaire …
  2. ainsi qu’une poussée tous les 2 à 4 ans (ex.: la grippe), lorsque se renouvelle le réservoir de sujets indemnes.

Ce sont les maladies infantiles courantes (ex.: RougeoleOreillonsVaricelleScarlatine …). La plupart, selon toute vraisemblance se sont transmises à partir des troupeaux domestiqués par l’homme (ex.: la Rougeole / maladie de Carré, la Variole / la Vaccine ou la Poliomyélite / la Myxomatose du lapin ou la Grippe commune à l’homme et au porc …), ou par contamination de cycles pathologiques existants chez les animaux sauvages (ex.: la Fièvre jaune commune au singe, la Rage chez la chauve-souris …).

Certaines sont des « infections latentes » où le germe virulent se réfugie dans certains tissus (localisation endo-cellulaire) pour réapparaître à l’occasion d’une baisse immunitaire (parfois 50 ans après !), ex.: la MNIl’Herpès, les infections à CMV, les Chlamydiæ (12% des jeunes américains), les Amibiases …

            C  –  les maladies infectieuses chroniques : les parasitoses

La co-existence entre l’hôte humain et l’agent infectant se prolonge pendant des années et concerne des populations importantes de part et d’autre : il se crée une adaptation mutuelle qui permet à chacun de survivre. Elles sont redoutables pour l’homme en raison de la complexité de l’adaptation du parasite à deux ou plusieurs hôtes. L’abaissement de la température et du degré d’humidité compliquent les conditions de passage d’un hôte à l’autre : on observe donc à travers le monde un « gradient parasitaire » qui fait des tropiques des zones à risques. Exemples : le Paludisme, la Schistosomiasela maladie du sommeil, le Typhusexanthématique, la Dengue … La préférence des anophèles pour le sang des bovins eut l’effet d’interrompre la chaîne de contagion du paludisme dans les régions d’Europe où les troupeaux étaient en nombre suffisant.

WHO

            Impact de la médecine sur les maladies infectieuses :

  • Les coutumes et croyances traditionnelles réduisaient par les mesures prophylactiques proposées les risque de contagion (ex.: les juifs et arabes évitent le porc, très infesté de trychine au Moyen-orient).
  • L’arsenal thérapeutique (oriental et occidental) possédait bien quelques remèdes anti-septiques et fébrifuges (ex.: la Quinine dès le 16ème siècle), mais la première avancée décisive fut faite par E. Jenner en 1798, qui proposait l’inoculation de la vaccine comme protection efficace contre la variole : la « vaccination » était née !
  • A partir de 1880, les équipes de L. Pasteur (en France) et de R. Koch (en Allemagne) isolèrent et étudièrent successivement les « germes » des différentes maladies infectieuses : la théorie humorale de Galien avait vécu ! Des mesures prophylactiques – comme la pasteurisation du lait – se généralisèrent, et des vaccins spécifiques furent mis au point : Diphtérie 1891, Typhoïde 1896, BCG 1921, Fièvre jaune 1937, Polio 1954 …

La première conséquence du recul des épidémies fut d’autoriser la croissance démographique à l’échelon des continents, ce qui pose actuellement un problème alimentaire et écologique majeur. L’ingéniosité, le savoir et l’organisation modifient, mais ne peuvent supprimer, la vulnérabilité de l’espèce humaine à l’invasion des différents germes et parasites. Les maladies contagieuses sont plus anciennes que l’humanité et resteront à coup sûr, comme par le passé, l’un des paramètres essentiels de l’histoire des hommes.

Les maladies infectieuses en Europe :

Le Centre Européen de prévention et de contrôle des maladies a évalué le poids des maladies infectieuses sur le système de santé. Sept maladies ont été étudiées : le VIH, la Grippe, la Rougeole, les infections à Escherichia coli (entéro-hémoragiques), les Salmonelloses, la Tuberculose et les infections à Campylobacter. En terme d’années de vie perdues en bonne santé (méthode DALY), le VIH et la tuberculose dominent (infections qui tuent le plus/ qui coutent le plus cher au système de santé), les salmonelloses (Typhoïde) ont l’incidence la plus élevée, mais le meilleur pronostic.

Petri

L’avenir et les maladies émergeantes :

Le rapide recul de la forêt et les modifications climatiques, ces dernières décénies, a mis au contact de nouveaux virus, bactéries et rickettsioses (zoonoses), brutalement sortis de leur cycle biologique ancestral, avec une population humaine « naïve » toujours plus nombreuse et mobile. Les problèmes graves induits par les prions laissent encore les chercheurs perplexes. Les maladies infectieuses n’ont donc pas encore fini de faire parler d’elles.

Signes fonctionnel :

Pas de traitement en-dessous de 39°C. L’enfant va avoir rapidement 40°C de fièvre, mais elle redescend très vite.

    • Depuis quand ?
    • Circonstance de déclenchement ?
    • Comment (pics ou stable), tolérance ?


Signe d’accompagnement :

  • Sueurs, frissons ?
  • S’il mange durant la fièvre ?
  • Signes associés : maux de tête, toux, dyspnée, palpitations ?

Trouver l’agent contaminant (contexte épidémique ?), observer le carnet de vaccination, notez la prise d’un médicament anti-infectieux, anti-pyrétique, anti-inflammatoire ?

 

Examen physique

– Peau : éruption, purpura, ictère

– Chercher une porte d’entrée : digestive (ex.: diverticulite), respiratoire (ex.: trachéotomie, pneumopathie), génitale (ex.: stérilet, post partum), coeur (endocardite), ORL (pharyngite, angine …)

– Etat de la bouche (gorge), présence de ganglions

– Etat du nez et des conjonctives

– Voir si la personne revient d’outre-mer : maladies tropicales ?

 

Si la symptomatologie est basse : plutôt digestive, urinaire ou génitale

Si la symptomatologie est haute : plutôt dentaire, pulmonaire, ORL

 

Complications (symptômes septicémiques) : frissons, chute de la pression artérielle, fièvre élevée permanente (au-dessus de 39°), sueurs

Si 3 signes cliniques : fièvre élevée ou pics fébriles, frissons, splénomégalie (augmentation du volume de la rate) = hospitalisation d’urgence.

Rôle de l’antibiothérapie : à utiliser, si certitude de l’infection (de localisation et/ou de germe), ne pas donner à l’aveugle, sinon le malade peut mourir, à n’utiliser qu’à coup sûr. Ne pas utiliser n’importe quel antibiotique si grossesse, insuffisance rénale et hépatique.


Parasitoses

De plus en plus de cas de parasitoses dû au réchauffement climatique et aux transferts de populations (Afrique subsaharienne, Asie, Inde et Indochine …)

Paludisme (malaria) : la plus fréquente des maladies tropicales, si la personne a voyagé dans des régions équatoriales. Pour se protéger : une moustiquaire imprégné d’un anti-moustique et un « kit moustifluide » . Pas de paludisme aux Antilles, Tahiti, Sechelles.

Le Paludisme est grave, avec deux cibles : les parasites se fixent dans les GR (anémie), puis dans le foie (troubles digestifs, céphalées). L’infection chronique dure au minimum durant 5 ans (rechutes fébriles). Perturbe durablement le système immunitaire.


Maladie du sommeil : transmise par la mouche tsé-tsé (Afrique uniquement)

Filariose : vers qui pénètrent sous la peau et se logent dans le système lymphatique

Bilharziose : parasite des eaux douces qui pénètre sous la peau et va détruire le rein

Trichinose : (viande de porc mal cuite) troubles digestifs, myalgies, oedèmes de la face

Amibes : parasites des eaux de boisson, qui se collent dans l’intestin : épisode de diarrhée durant plusieurs années ou pour toute la vie (Inde, Thaïlande, Indochine)


En Europe, on observe surtout :

Helmintiase : causé par des vers intestinaux

Kyste hydatique : vers qui se logent dans le foie, provient des moutons

Borréliose : infection transmise par des tiques et des poux, mais on ne va pas forcément avoir les symptômes si on se fait piquer … peut évoluer en « maladie de Lyme », auto-immunité qui se développe sur une infection banale.

A propos de l'auteur
Jean Yves Henry
Médecin généraliste, homéopathe et acupuncteur. Auteur d'une dizaine d'ouvrages, il coordonne l'enseignement de confrères de toutes spécialités pour promouvoir l'aspect intégré de ce télé-enseignement médical et para-médical.