La dysphagie

La dysphagie

Manger, boire, autrement dit déglutir, est une fonction vitale au même titre que respirer. Il nous est tous arrivé, un jour, d’avaler de travers, de faire une « fausse-route », d’« avaler par le trou du dimanche ». Lorsque cet accident de parcours reste isolé, il peut s’inscrire dans les anecdotes rigolotes à raconter entre amis. Il devient plus problématique voire vitale de traiter la chose lorsque la « fausse-route » devient fréquente voire chronique.

La dysphagie, soit la difficulté à avaler de manière chronique, survient dans différents contextes : traumatismes physiques ou psychologiques, maladies, syndromes, post-chirurgical, vieillissement, etc… Cette déglutition qui était jusqu’à présent inscrite dans ces automatismes « réflexes » du quotidien, devient alors incontrôlable : « je ne sais même plus comment on fait » me confient fréquemment mes patients, et ce qui était un moment de plaisir devient une épreuve voire une source d’angoisse.

 

Rappel anatomique et fonctionnel :

Avaler consiste à intérioriser, intégrer, les aliments solides et liquides venant de l’extérieur. Porter à sa bouche pour ingérer constitue une des premières étapes du long processus de digestion où alternent gestes conscients et mouvements réflexes initiés par le tronc cérébral.

1. La « phase orale » est la première des trois grandes étapes que doit parcourir le bol

alimentaire avant son passage dans l’estomac. Deux actions chronologiques s’enchaînent : La préparation du bol alimentaire et la propulsion de ce bol alimentaire. La phase orale est une phase dite volontaire que le sujet peut démarrer de son plein gré. Mais, une fois entreprise, elle ne peut être interrompue.

 

2. La « phase pharyngée » est dite « automatico-réflexe ». Elle débute par le mécanisme complexe et indispensable que constitue le réflexe de déglutition. Lorsqu’il se déclenche, ce réflexe induit des conséquences multiples :

a) le voile du palais quitte sa position basse d’accolement avec la racine de la langue pour s’élever et fermer la partie nasale du pharynx, empêchant ainsi les reflux sur l’étage sus-jacent.

b) la fonction respiratoire s’interrompt. Cette apnée est parfaitement synchronisée à la déglutition. Elle commence avant l’entrée du bol dans la partie orale du pharynx et se termine après sa pénétration dans l’œsophage. Il est important de remarquer que, dans la majorité des cas, la déglutition est précédée et suivie par une expiration.

c) la racine de langue recule pour protéger davantage le larynx et propulser les aliments qui ont pénétré la partie orale du pharynx.

d) le péristaltisme pharyngé s’enclenche du proximal au distal, chassant ainsi la nourriture vers l’œsophage. Le bol se présente au niveau des vallécules épiglottiques, sortes de petits sacs formés par la base de langue et l’épiglotte. Il glisse ensuite dans les recessi piriformes, espèces de toboggans latéraux symétriques, avant de pénétrer le sphincter supérieur de l’œsophage.

e) l’épiglotte s’abaisse pour assurer l’étanchéité du larynx. Au même moment, d’autres éléments interviennent pour assurer l’étanchéité parfaite du larynx :

  • les plis vocaux (cordes vocales) se rejoignent pour fermer la glotte
  • l’os hyoïde, tiré par la musculature supra-hyoïdienne, se déplace vers l’avant et le haut de la mandibule, entraînant avec lui le larynx,
  • le larynx remonte et exerce une composante de traction sur les fibres du constricteur inférieur du pharynx, muscle constituant la majeure partie du sphincter supérieur de l’œsophage. Le larynx participe de ce fait à l’ouverture du sphincter.

f) le sphincter supérieur de l’œsophage se dilate pour livrer passage aux aliments.

 

3. La « phase oesophagienne » constitue la troisième étape de l’alimentation. Cette phase est essentiellement réflexe et échappe à la volonté. Le péristaltisme œsophagien propulse le bol vers sa partie distale où le sphincter inférieur (cardia) régit la pénétration dans l’estomac.

 

Les conséquences pathologiques :

— Malnutrition et déshydratation

La malnutrition et la déshydratation sont fréquentes chez les patients dysphagiques. Une dysphagie non diagnostiquée, des troubles cognitifs, une incapacité de parler et encore des facteurs institutionnels comme le manque de formation au sein d’une équipe soignante, contribuent aux carences hydriques du patient. Une des stratégies employées, afin de pallier l’hydratation, consiste à épaissir les liquides, nécessitant cependant un apport hydrique supplémentaire. Des études (1) concluent que la malnutrition et la déshydratation sont fréquemment rencontrées chez les patients dysphagiques et qu’une prise en charge au cas par cas joue un rôle significatif.

— Occlusion aiguë des voies aérienne supérieures

Cette situation requiert en urgence la manœuvre dite d’Heimlich. Cette occlusion peut survenir chez le patient dont la toux est peu efficace, lors d’une anesthésie, dans les dystrophies musculaires, dans de graves myasthénies, ou dans une sclérose amyotrophique latérale. Le corps étranger solide peut pénétrer dans les bronches et causer une pneumonie ou une inflammation granulomateuse si celui-ci n’est pas extirpé.

— Pneumonie d’aspiration ou d’inhalation

Elle se développe lors de pénétrations, dans le poumon, de contenus oropharyngés de type bactérien, se manifestant par des symptômes et des signes d’infection pulmonaire.

— Fibrose pulmonaire

Lorsque les épisodes d’aspiration sont instaurés depuis longtemps et de manière répétée, on sait (2) que cela peut causer des fibroses interstitielles pulmonaires peuvent se manifester. Même si ce phénomène est une complication à long terme de la dysphagie, peu de données existe et nécessite de plus amples études.

 

Les traitements :

Le logopédiste (logopède ou encore orthophoniste) reste à l’heure actuelle le professionnel privilégié dans ce type de traitement. L’intervention d’un physiothérapeute (kinésithérapeute) ou d’un ostéopathe est une ressource complémentaire évidente. Quant à l’infirmier, sa présence est indispensable lorsque la déglutition est inefficace. La pose d’une sonde alimentaire est alors requise.

Le traitement dit « fonctionnel » reste à l’heure actuelle l’apanage des logopédistes. Il s’agit d’un ensemble d’exercices de mobilisation/sensibilisation/musculation des organes non opérants. De fait, chaque étape de la déglutition sera évaluée par le praticien. Un peu à la manière du physiothérapeute (kinésithérapeute), le membre ou l’organe immobile ou affaibli sera stimulé pour être réactivé. Cette approche nécessite de la part du patient un acte volontaire et motivé, puisque les mouvements effectués sont initiés par le patient lui-même. La thérapie manuelle que je vous invite à découvrir peut-être, est une ressources thérapeutique qui permet au patient d’être moins dans l’action et être plus à l’écoute fine des réponses ou des restrictions de son corps. Il y a, de fait une complémentarité thérapeutique évidente entre ces deux approches.

 

La Thérapie manuelle de ces troubles :

L’art de soigner par les mains est aussi ancienne que l’humanité. J’emploie ici le terme de thérapie manuelle de manière générique pour parler de toutes techniques dont l’objectif est le relâchement des tensions musculaires laryngées et périlaryngées. La thérapie manuelle au sein de ma pratique clinique est au service de la restauration des fonctions telles que la phonation (3) et bien évidemment de la déglutition.

Dans son étude (4) sur l’impact de la thérapie manuelle dans les traitements logopédique, Cécile Roudil conclut que « La déglutition du patient s’avère améliorée par des techniques de normalisation locales telles que la manipulation linguale, laryngée ainsi que celle des systèmes : hyoïdien, manducateur et pharyngé. La déglutition est facilitée dans la mesure où un bénéfice est apporté au niveau de la souplesse laryngée, de la fermeture glottique, de la mastication, de la gestion intra-buccale et de la proprioception. Le patient réalise alors moins de fausses-routes

Concept de tenségrité (5) : ce néologisme des années 50 est une contraction de « tensional intégrité ». Ce sont des architectes comme l’américain Buckmister Fuller, R., Emmerich, D., ou bien des sculpteurs comme Snelson qui vont matérialiser ce système de tenségrité à travers leurs œuvres.

Le système de tenségrité le plus élémentaire est le simplex ou tripode ou équilibrium, généré à partir d’une base polygonale. Le simplex est un module formé de 3 barres, 6 nœuds et 9 câbles. C’est un prisme triangulaire dont les deux bases, triangles équilatéraux formés de câbles, sont vrillées de 30° pour atteindre la position stable d’autocontrainte.

À partir d’une base polygonale donnée, une infinité de simplex peut être générée […] la définition parfaite de l’angle de rotation permet d’obtenir un simplex indéformable qui, selon Emmerich, se maintient d’une manière autonome, donc indépendante aussi bien de la pesanteur que de la gravitation.

Ainsi tous les tissus vivants sont construits sur un même principe architectural qui peut être illustré par les systèmes de tenségrité caractérisés par la faculté de se stabiliser mécaniquement grâce au jeu de forces de tension et de compression qui s’y répartissent et s’y équilibrent.

Les tissus du corps humain, tels les fascias du cou et le système laryngé, sont composés de filaments fibrillaires très mobiles et totalement globalisants. L’unité fonctionnelle de ce tissu est un réseau de fibres collagéniques continu qui toutefois permet l’indépendance des mouvements des structures entre elles. Toute perte de mobilité perturbe l’absorption dynamique et déstabilise les tissus voisins en les mobilisant de manière excessive. L’exemple d’une cicatrice sur la peau illustre bien ce concept de perturbation de l’équilibre du système collagénique mobile ; une cicatrice est beaucoup moins souple et indépendante des tissus voisins qu’une peau saine.

C’est donc à partir de ce concept de tenségrité appliqué à l’organisation des tissus vivants que les techniques manuelles vont être au service de la normalisation. Il s’agit de proposer aux tissus immobiles de retrouver une mobilité perdue ou oubliée (6), à l’inverse d’une norme qui se voudrait universelle et commune à tout le monde.

Technique de normalisation respiratoire :

Quelle que soit la discipline abordée en réhabilitation fonctionnelle, l’importance de l’équilibre respiratoire s’inscrit partout comme une priorité absolue. Les conséquences de la respiration sur les tractions exercées sur le système laryngé sont sans conteste (7). Il est question ici de retrouver une bio dynamique laryngée stable et équilibrée, conditions importantes, pour ne pas dire nécessaire dans la réhabilitation de la déglutition où le système laryngé supporte mal les restrictions de mouvements.

Du fait de leur normalisation, le sternum, le diaphragme et les côtes reprennent leurs rôles de :

– Redressement du corps
– Gestion de la vascularisation – Mobilisation du larynx
– Participation à la digestion

SMAC ou Système Musculo-Aponévrotique du Cou (ou fascias du cou) :

Les fascias font partie des tissus composant le corps humain (tissu musculaire, tissu nerveux, épithélium). Les fascias sont constitués d’un tissu conjonctif, lui-même composé de substance fondamentale, de fibres (collagènes, élastiques, réticulées), de cellules. Ce tissu conjonctif a pour principales fonctions d’être :

  1. un capitonnage souple et délicat autour d’un organe,
  2. un cordage d’une grande résistance (tendons, ligaments) à la tension.

Un fascia, comme nous l’avons succinctement abordé dans la partie consacrée au concept de tenségrité, peut subir des modifications lors d’une brûlure, d’une cicatrisation, d’un hématome. Les fonctions de capitonnage et de cordage seront plus ou moins altérées en fonction de la gravité de la blessure.

Les fascias du cou participent à la mobilité laryngée et donc participent à la fonction de déglutition. Il s’agira donc d’effectuer des techniques de pompage, sorte de mouvements de va-et-vient des tissus. Il est important de rester attentif aux éventuelles réactions myo-cloniques (spasmes neuro-musculaires involontaires) qui renseignent ainsi le praticiens sur la réponse du corps quant aux propositions d’étirement.

Normalisation de la base du crâne :

Le thérapeute « invite » les tissus à se détendre. Cette manœuvre s’effectue soit à un rythme tissulaire, c’est-à-dire à un rythme respectant la physiologie du patient, soit à un rythme respiratoire spontané ou dirigé.

Le système pharyngé :

Ce système comprend le traitement des muscles constricteurs du pharynx ainsi que la chaîne stylo-pharyngée.

Les muscles constricteurs du pharynx :

Une dysfonction des constricteurs aura une répercussion variable selon le type de constricteurs en lésion (supérieurs, moyens ou inférieurs). La mobilité de la charnière occiput-atlas-axis ainsi que les cavités de résonance pharyngées (problématique chez les chanteurs) pourraient être affectées. Dans un contexte de dysphagie, l’hypertonicité des constricteurs supérieurs peut avoir une incidence sur la mandibule et la chaîne musculaire labio-buccinato-pharyngée.

La normalisation des constricteurs supérieurs se fait en mobilisant des structures ne faisant pas partie du système laryngé. Ces muscles ayant des insertions distales et proximales, le thérapeute normalise la base du crâne, la langue et la mandibule.

L’hypertonicité des constricteurs moyen et inférieur peut fixer le larynx et donc avoir des répercussions sur la mobilité de l’os hyoïde et du cartilage thyroïde. Pour normaliser les constricteurs moyen et inférieur du côté droit par exemple, le thérapeute, par une manipulation bi-manuelle, emmène l’aile droite du cartilage thyroïde. Pour se faire, la main droite doit chercher l’aile du thyroïde en arrière. La main gauche va latéraliser et faire un mouvement rotatoire du cartilage thyroïde en poussant vers la droite.

La chaîne stylo-pharyngée :

La technique mobilisant ce système musculaire est douce et est rarement contre-indiquée même dans les pathologies cervicales. De plus, cette normalisation a l’avantage d’être réalisée soit en position assise soit allongée.

La chaîne stylo-pharyngée est mise en tension en effectuant des mouvements de rotation céphalique, du cou et du larynx. Le thérapeute maintient le cricoïde (soit en le fixant soit en le mobilisant dans le sens opposé aux mouvements céphaliques) et se sert de la tête comme moteur de la normalisation.

Mathieu Couspeyre

Logopédiste

Bd. de Saint Georges, 72

 

Bibliographie :

(1) Kayser-Jones, J., Schelle, E., Porter, C., Barbaccia, J.C., & Shaw, H. (1999). Factors contributing to dehydration in nursing homes : inadequate staffing and lack of professional supervision. J. AM Geriatr.Soc., 47, 1187-1194. Whelan, K. (2001). Inadequate fluid intakes in dysphagic acute stroke. Clin. Nutr., 20(5), 423-8.

(2) Piron, A. (2007). Techniques ostéopathiques appliquées à la phoniatrie : Vol. 4. Biomécanique fonctionnelle et normalisation du larynx. Lyon : Symétrie.

(3) Randoux, G. (2008). Techniques logopédiques de rééducation myofonctionnelle. Mémoire de Licence. Université de Liège.

(4) Roudil, C. (2008). L’apport de la thérapie manuelle pour le patient laryngectomisé partiel et le laryngectomisé total.
 Haute École de la Ville de Liège, département paramédical, École Supérieure de Logopédie.

(5) Schindler, A., Ginocchio, D., & Ruoppolo, G. (2008) What we dont know about dysphagia complications ? Revue de laryngologie otologie rhinologie, 129(2), 75-78.

(6) Schindler, A., Borghi, E., Tiddia, C., Ginocchio, D., Felisati, G., & Ottaviani, F. (2008) Adaptation and validation of the Italian MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI). Revue de laryngologie otologie rhinologie, 129(2), 97-100.

(7) Randoux, G. (2008)

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