La « médecine des preuves »

La « médecine des preuves »

« Si la bonne santé était contagieuse, les médecins en feraient une maladie » Sacha Guitry.

Jusqu’au milieu du 20ème siècle, la vérité médicale était celle qui sortait de la bouche des « maîtres ». La résolution d’un problème clinique et la décision thérapeutique afférente étaient fondées sur des savoirs physiopathologiques et une certaine expérience clinique. Née dans les années 1980, au Canada, l’Evidence Based Medicine (EBM) est un changement de paradigme imposé par l’apparition en médecine des essais contrôlés, puis des méta analyses. Dans cette approche, la décision médicale n’est plus fondée sur l’avis d’un expert, mais sur l’utilisation de données objectives fournies par des essais cliniques de méthodologie convenable.

C’est une démarche explicite de recherche, d’évaluation et d’utilisation des meilleures preuves récentes disponibles pour résoudre un problème clinique précis. Classiquement, elle suit quatre étapes :

  1. formulation du problème médical posé de façon claire et précise,
  2. recherche dans la littérature et sélection des articles les plus pertinents se rapportant à la question posée,
  3. évaluation de la validité et de l’applicabilité des conclusions pratiques des articles,
  4. intégration des conclusions retenues pour répondre à la question principale.

L’EBM à trouvé, dès les années 1990, de multiples applications dans la rationalisation de la prise en charge médicalisée : quel type de patient pouvait bénéficier d’un traitement, quels en sont les bénéfices et les risques (1). C’est dans le champ cardio-vasculaire que les travaux ont été les plus nombreux. L’arrivée des bêtabloquants dans le post-infarctus et des inhibiteurs de l’enzyme de conversion dans l’insuffisance cardiaque, la démonstration du bénéfice d’un traitement anti-HTA dans la réduction des AVC et la prévention de l’infarctus du myocarde, les promesses des hypolipémiants (?!) : voici ce que l’EBM a apporté dans le cadre des essais cliniques comparatifs, en double aveugle avec leurs méta-analyses. 

Mais, même chez les classiques, les critiques n’ont pas manqué. Celles-ci mettent l’accent sur les limites intrinsèques de ses éléments de base, à savoir la qualité des études cliniques (divers biais, sélection des populations …) et des méta analyses (bien-fondé des regroupements d’études, pertinence clinique des résultats …). Aujourd’hui, les études cliniques sont devenues géantes. Comme l’efficacité thérapeutique n’est plus jugée par rapport à un placebo, mais par comparaison à un traitement de référence (donc, les différences sont bien plus faibles), ceci exige des effectifs de plus en plus importants et donc de grandes études multicentriques d’homogénéité parfois douteuse !

L’étude ALLHAT, méga essai qui incluait plus de 40 000 patients, en est un exemple. Son effectif était tel que, statistiquement, elle pesait d’un poids énorme sur toute méta analyse. Mais elle soulève des critiques considérables (choix méthodologique, stratégie d’association, respect des groupes, interprétation des résultats …). Alors que cette étude plaide en faveur de l’usage d’un thiazidique, l’étude LIFE, sur le même sujet, a mis en avant les avantages d’un Sartan, et que pour l’étude ANBP2, parue presque simultanément à ALLHAT, c’est un IEC qui remporte la palme ! Ces résultats sont pour le moins déroutants, d’autant que la méta-analyse, considérée comme le « gold standard » ne résout pas les problèmes méthodologiques posés par ces grandes études aux résultats discordants.

La dictature statisticienne de ces méta-analyses nous est à présent opposée comme une vérité absolue, sur laquelle tous les médecins devraient fonder leur choix thérapeutique. Or, il est indispensable d’en faire d’abord une analyse critique, car la qualité d’un édifice repose sur celle de ses matériaux.

Nous, qui avons une vision un peu décalée des habitudes du monde médical, ne sommes pas dupes de la vision réductionniste que les grands laboratoires veulent nous imposer. Les facteurs intervenant dans l’état de santé des gens sont multiples : environnement social, familial, contraintes psychoaffectives diverses, habitudes alimentaires, équilibre dynamique des métabolismes organiques, antécédents immunitaires … Tout ceci réduit à un diagnostic nosologique et à l’action comparée de deux ou trois molécules !

On imagine sans peine à qui profite la falsification. Pire que tout, cette approche « basée sur les faits », qui s’avère lourde et coûteuse, exclue en pratique la théorisation des problèmes (ce qui est la caractéristique limitante de ces approches « bottom-up »). Nous lui préférons les approches systémiques (« top-down »), qui s’appuient sur l’étude théorisée des interactions des différents niveaux de régulation.

 

Dans un article récent (3), les auteurs développent les avantages que pourraient apporter les « médecines intégrées » au système d’évaluation médical américain. Ils donnent comme exemple de biais des études en double aveugle, celui qui consiste à la sélection de patients sur un diagnostic insuffisamment précis. Si celui-ci est assez vague, par exemple « angine érythémato-pultacée », l’utilisation d’un antibiotique se révèlera décevante (car les 2/3 de celles-ci sont virales, que le spectre d’action de l’antibiotique étudié ne convient pas forcément à celles qui sont bactériennes …), donc à peine plus efficace que le placebo, d’autant que l’antibiotique induira des phénomènes d’allergies et d’intolérance … La conclusion de cette étude « scientifique » pourrait être : les antibiotiques ne sont pas efficaces dans l’angine !

Pour y voir plus clair en médecine, que faut-il faire alors ?. Leurs propositions sont simples : étudier les propriétés émergeantes des systèmes complexes (car le tout est supérieur à la somme des parties) et pour ce faire, s’appuyer sur les études de cas (observational studies), qui se sont montrées supérieures (2) à de larges études randomisées.

http://www.ted.com/talks/ben_goldacre_what_doctors_don_t_know_about_the_drugs_they_prescribe.html

« Any intelligent person can study medical literature and understand when or when not to use various treatments. What is so difficult, even for a skilled physician, is to apply this knowledge in individual cases. For those who know nothing about the fundamental of healing and treat it casually and talk a lot, nothing seems difficult. They don’t think there is any illness that requires careful deliberation. The common run of people thinks medicine can be learned quite easily, whereas it is really extremely difficult to master even for a conscientious physician » Maimonides (1135 – 1204).

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 Bibliographie :

  1. « EBM. A new approach to teaching the practice of medicine » JAMA 1992; 268 : 2420
  2. « A comparison of observational studies and randomized, controlled trials » New England Journal of Medicine 2000; 342:1878-1886
  3. « Integrative Medicine and systemic outcomes research » Archive de médecine interne, Université d’Arizona 2002 / volume 162 – www.archinternmed.com
  4. « La naissance de l’EBM » Micheline FOURCADE Le Quotidien du médecin juin 2005
  5. « Les limites de l’EBM » M. BEAUFILS (hôpital Tenon, Paris)
A propos de l'auteur
Jean Yves Henry
Médecin généraliste, homéopathe et acupuncteur. Auteur d'une dizaine d'ouvrages, il coordonne l'enseignement de confrères de toutes spécialités pour promouvoir l'aspect intégré de ce télé-enseignement médical et para-médical.