La médecine en France

La situation du système de santé en France, état des lieux et propositions …

Situation

L’organisation du système de santé est un des éléments les plus caractéristiques d’une société dans son époque, car à l’interface des connaissances scientifiques, de l’organisation sociale et d’une (éventuelle) volonté politique affirmée.

Or, le système de santé français va mal : patients mécontents et praticiens qui s’avouent en situation de burn-out (45 %), alors que la sécurité sociale est en constant déficit, sans qu’aucuns des plans proposés, ces quinze dernières années, par les différents partis au pouvoir, n’aient eu le moindre effet.

Notre réflexion va s’articuler autour des diverses contraintes qui s’exercent au niveau européen sur la santé, des rôles que se sont attribués les différents acteurs de l’intervention médicale et des spécificités du système français. Nous formulerons alors quelques propositions qui nous paraissent fondamentales pour sortir le système de l’ornière où il s’est installé, réclamant sans cesse plus de moyens, sans envisager un changement de perspective, qui passera par un ensemble de solutions logiques et économiques qu’il nous parait urgent de promouvoir.

Observation

La situation de la santé en France et en Europe (car à terme les systèmes de santé seront amenés à se normaliser), en ce début de 21ème siècle, est paradoxale :

– L’offre de soins y est la plus complète au monde, la couverture sociale la meilleure (ex. : la CMU en France), l’espérance de vie la plus élevée (80 ans en moyenne). Mais la population est vieillissante : en 2030 un habitant sur trois aura plus de 60 ans ! Or, il faut savoir que l’essentiel des dépenses de santé par habitant se concentre dans les 6 derniers mois de sa vie. Cette implosion démographique est compensée en partie par une immigration croissante, de populations plus jeunes, mais à l’état de santé variable (maladies tropicales, tuberculose, HIV+ …).

– Les politiques de santé des différents pays d’Europe sont différentes, la Suisse a choisi un modèle libéral (assurances à la carte, caisses concurrentielles), l’Angleterre un modèle étatisé (le NHS, avec paiement au dossier), la France un modèle intermédiaire (SS et mutuelles, forfait hospitalier et secteur privé avec paiement à l’acte).

– Les frais engendrés par les soins atteignent un niveau tel qu’ils égalent à présent le budget des états, et leur croissance n’a pu être freinée malgré les plans successifs mis en œuvre (dépenses de santé ont augmenté de 35% ces cinq dernières années). En France, c’est 11% du PIB, avec un déficit annuel de 15 milliards d’euros, bien plus que pour les autres grands états de l’union.

– Les réformes ont été chaotiques : « pas de plan directeur, ni de programme d’action » (Chan, directeur OMS) ! Depuis 1950, l’état s’est appliqué à favoriser les grands ensembles hospitaliers et les laboratoires pharmaceutiques, secteur industriel prometteur.

Ce faisant, on observe à présent :

1. Un secteur hospitalier surpuissant (50% des dépenses) , avec la mainmise de l’administration sur les soignants (mauvaise organisation, gaspillages, multiplication des obligations et contraintes bureautiques). Le temps passé à parler (donc à comprendre la vraie nature des problèmes) s’est réduit avec la « tarification à l’activité ».

2. Un secteur libéral réparti autour des « filières de soins » (pour éviter les consultations multiples ?), système qui se révèle compliqué, avec des généralistes sous payés et peu considérés (en situation de « désespoir silencieux » disent les études), sur fond d’échec manifeste du « dossier médical informatisé ». Le problème des honoraires est ubuesque : des médecins de secteurs « 1, 2 ou 3 », avec dans tous les cas de nombreux dépassements « hors nomenclature », car les honoraires pris en charge sont ridiculement bas (23 ou 25 euros la consultation … soit moins de la moitié d’un médecin suisse – alors que les caisses suisses sont bénéficiaires !), car depuis Raymond Barre (ouverture du 2ème secteur – honoraires libres), la sécurité sociale a décidé de laisser les patients régler les surplus d’honoraires (nécessaires à beaucoup de confrères pour survivre) !

3. Un secteur paramédical éclaté et sous employé :

– en ce qui concerne la médecine manuelle : d’un coté les masseurs-kinésithérapeutes adeptes de la rééducation, de l’autre les ostéopathes (formés par des écoles privées) développant une approche performante à base réflexe, en dehors de toute reconnaissance et remboursement.

– en ce qui concerne la psychothérapie, on observe un surinvestissement sur les médicaments psychotropes (la France en est le plus gros consommateur européen), alors que les psychologues cliniciens devraient être intégrés dans le système de santé, et mieux formés à des approches opérantes (cognitivo-comportementales et multi-modales). Les approches psychanalytiques (intéressantes sur le plan de la recherche) devant être réservés à des cas particuliers (la France est le seul pays au monde où ces thérapies longues et complexes ont encore une place prépondérante).

– en ce qui concerne les infirmièr(e)s, en France leur rôle est limité, alors qu’elles sont très bien formées. Leurs responsabilités tant dans le secteur public que dans le privé doit évoluer, comme nous le décrivons dans les propositions qui vont suivre.

4. Un secteur des laboratoires pharmaceutiques richissimes, finançant les études cliniques et l’enseignement dans le sens qui l’arrange. C’est lui qui a poussé le système dans le sens de son plus grand profit, s’éloignant progressivement des objectifs de santé publique et creusant progressivement le déficit de la sécurité sociale, directement (par le coût des médicaments) et indirectement (par la promotion de solutions médicamenteuses non adaptées).

5. Un secteur militaire (service de santé des armés) épinglé par la cour des comptes. Celui-ci comprend une école de formation et un réseau de neuf hôpitaux militaires en déficit « hors norme » (280 millions d’euros par an – premier déficit hospitalier de France). Or, les civils représentent 90% des patients, sans que ces structures jouent le jeux de la coopération avec les autorités civiles (pas de projet de mutualisation des équipements avec le parc hospitalier civil).

Réflexion

1. Il ne faut pas confondre la santé avec la médecine : demander aux médecins de gérer seuls la santé, c’est un peu comme de demander aux militaires de préparer la paix … Il est clair que nous n’avons pas actuellement l’approche humaniste et éducative nécessaire, que les actions de prévention – quand elles existent – restent ponctuelles et limitées dans le temps.

2 . Laisser faire le marché ?… Le monde médical moderne est soumis aux grands laboratoires de la chimie (les « nouvelles molécules ») et de l’immunologie (les polyvaccinations)… les experts sollicités dans ces domaines étant toujours juges et parti. Tout ce qui ne passe pas par le médicament n’est plus sponsorisé, quand la méthode alternative n’est pas directement discréditée. Pire, la concurrence entre les médecins conduit parfois à des comportements adhérents : on ne vise plus qu’à faire disparaitre au plus vite (et parfois à grands frais) le symptôme gênant, sans se soucier des causes réelles du troubles et des conséquences de ces thérapeutiques intempestives (ex. les IPP, hypolipémiants, AINS, hypotenseurs …). On a même vu ces dernières années les normes admises (HTA, cholestérol) varier, afin d’inclure une plus grande partie de la population dans les thérapeutiques préventives préconisées !

Enfin, c’est le règne du lobbying au sein du ministère et du « chacun pour soi » partout ailleurs : les hôpitaux, pour équilibrer leur budget, créent des services de haute technologie, les médecins aux honoraires bloqués, dans le même but, multiplient les actes … le budget de la ss (tiers payant en l’occurrence) explose, sans que personne ne se sente responsable., Il faut d’ailleurs remarquer qu’en France, les seules caisses de ss qui restent bénéficiaires sont celles d’Alsace-Loraine, gérées (par dérogation) selon le modèle allemand.

Le projet de loi « Hôpital, patient, santé, territoires » récemment présenté par R. Bachelot va probablement initier un changement dans le bon sens : des ARS (agences régionales de santé) seront créés (2010) pour superviser l’accès aux soins au niveau régional, en décloisonnant l’hôpital de la médecine de ville, tout en incitant les médecins à s’installer dans les zones désertées. Par contre, la FMC médicale, en discussion depuis 10 ans, ne semble pas avoir trouvé de solution !

Patients

Action

Dans une optique humaniste, il convient de remettre l’homme au centre des décisions, c’est-à-dire de faire un choix de société garantissant à la population une meilleure qualité de vie et de soins, en évitant de laisser le système aux mains des fonctionnaires, des lobbies, des assureurs et des laboratoires. C’est-à-dire mettre en place une solidarité active plutôt que le chaos actuel.

A. Au niveau de l’enseignement primaire et secondaire … Promouvoir la prévention : les divers agents d’accidents et de vieillissement sont connus : alcool, tabac, alimentation, sédentarité, conduites à risque … tout cela doit être enseigné et compris au niveau de l’école : l’hygiène, la diététique, la biologie, les sciences humaines et sociales … doivent devenir prioritaires au sein du cursus, au même niveau que l’histoire et la géographie. Il existe pourtant des modèles d’évolution de la santé physique et mentale et des outils de médecine prédictive performants, qui ne sont pas connus.

B. Au niveau de l’enseignement médical, il me parait urgent de réorganiser le système d’enseignement, avec un « numérus clausus » raisonnable. Les généralistes, pilier du système de santé (70% des médecins), doivent avoir une formation poussée en médecine interne, c’est-à-dire se spécialiser dans au moins deux des cinq nouvelles chaires de logiques curatives que l’université se chargera de développer : homéopathie /phytothérapie, médecine manuelle /ostéopathie, psychologie clinique, nutrition/micro-nutrition et MTC /acupuncture. De tels enseignements permettraient de favoriser les approches psychosomatiques et les thérapeutiques physiologiques qui fournissent les meilleurs résultats à un moindre coût.

C. Au niveau de l’exercice médical en ville, ces nouveaux praticiens généralistes, seuls capables – à l’heure d’une médecine technique – de proposer un accompagnement proche des gens, accèderont dès lors à la prise en charge globale, avec une responsabilité et une rémunération de spécialistes – comme en Suisse (et non plus seulement à une fonction d’aiguillage vers les divers spécialistes, comme actuellement), le paiement « au dossier » étant d’ailleurs à ce niveau à envisager – comme en Angleterre ou en Allemagne, les dérives du paiement « à l’acte » (TarMed en Suisse) étant à présent bien connues (NB. il faut savoir qu’à clientèle égale, un médecin homéopathe coute deux fois moins cher à la ss qu’un praticien allopathe !). Il convient de favoriser les petites structures de soins autonomes (maisons médicales de quartier, cliniques avec consultations externes) par rapports aux grands hôpitaux (déshumanisés et constamment déficitaires).

D. Au niveau de l’hôpital, lieu de prise en charge des pathologies organiques, on observe surtout des technostructures dirigées par des administratifs. Au sein de chaque service spécialisé, un de ces médecins internistes, un psychologue et un kinésithérapeute/ostéopathe devront coopérer, ce qui évitera d’observer – comme souvent – un patient « coupé en rondelles » entre les différentes spécialités, la synthèse clinique n’intéressant personne. Des fonctions de décision devront également être déléguées aux infirmières (comme dans de nombreux pays), ce qui justifierait d’ailleurs une amélioration de leur rémunération. Le statut des médecins urgentistes se devra également d’être revalorisé (c’est une vrai spécialité).

Une meilleure définition et intégration des missions des secteurs public (CHU) et privé (cliniques – environ 25% des lits) devra également être recherché, et de nombreux soins postcures pourraient être externalisés. On pourrait même envisager une solution de rentabilité des hopitaux à travers la création de sociétés d’economie mixte chargées de leur gestion.

E. Au niveau des patients, il convient de remplacer les coûteux échecs d’une filière de soins à la française (cf. la mythique et jamais terminé « Dossier informatique personnalisé »), par un système de réseautage (web2 médical), avec un partenariat des systèmes informatiques existants (par exemple : « Google heath »). Ces avancées techniques permettant la partage des dossiers et la télé-consultation de services hautement spécialisés autorisent le retour à de petites unités hospitalières, plus faciles à gérer humainement et économiquement.

Le développement d’une politique de prévention « anti-âge » doit être élaboré, parallèlement aux efforts d’éducation continue (exemple actuel des webTV dédiées). Il conviendrait également d’envisager une formation complémentaire pour les infirmier(e)s libéraux et les pharmaciens qui joueraient le rôle d’« auxiliaires de santé » (Naturopathes, comme dans de nombreux pays de l’Europe du nord) assurant un rôle d’éducation, de conseil et de traitement des affections fonctionnelles simples, dans une plus grande proximité et à un moindre coût.

F. Au niveau de la recherche thérapeutique, il convient de ne pas laisser la bride sur le cou aux différents laboratoires qui organisent systématiquement leurs investissements sur des produits nouveaux (brevetables) à haute valeur ajoutée. Il existe des méthodes de « médecine prédictive » et remèdes simples tout aussi efficaces, complètement ignorées ou délaissées, car ne fournissant pas aux laboratoires une rentabilité optimale.

La puissance publique devra donc favoriser les études concernant les approches économiques innovantes (tant au niveau diagnostic que thérapeutique) et le traitement des causes plutôt que des conséquences (ex. : les antibiotiques versus les bactériophages / les hypolipémiants versus les Oméga 3 / L’HTA / les polyvaccinations / les psychotropes …).

G. Déconstruire les règles, méthodes et structures qui ont dévoyé le système :

—> une escroquerie intellectuelle : l’ « Evidence Based Medicine », avec une méthode pseudo-scientifique : l’étude en « double aveugle ». Faites l’expérience d’inscrire le Vioxx® dans le moteur de recherche du « Cochrane central register of controlled trials », vous trouverez 11 études de haut vol qui attestent l’efficacité et la sécurité du produit, alors que le nombre des décès estimés s’élève à plusieurs dizaines de milliers ! S’il est nécessaire de promouvoir une médecine basée sur des « données probantes », le respect des valeurs du patient et un tas d’autres facteurs entrent en compte. Il convient de lui préférer les approches multifactorielles et les « études de cas ».

—> une « gestapo médicale » : les « conseils de l’ordre », tribunaux d’exception instaurés en France par Vichy, sont des organisations professionnelles qui visent à maintenir l’ordre au sein des personnels des différentes professions de santé. En fait, systématiquement rétrogrades (s’étant successivement prononcé contre le tiers payant, la pilule, l’avortement, les médecines douces, l’euthanasie …) leur fonction principale est à présent de punir les confrères innovants soupçonnés de « pratiques déviantes » … or, il faut savoir que ces organismes sont « irresponsables de leurs jugements », c’est-à-dire qu’il n’est pas possible de se retourner contre les arrêts de ces tribunaux d’exception ! Beau déni de liberté et de démocratie … ces fonctions juridictionnelles aberrantes doivent être limités au plus tôt (c’était d’ailleurs une des 101 propositions de F. Mitterrand en 81). Dans de nombreux pays d’Europe, de telles organisations n’existent pas, les conflits éventuels se réglant par la juridiction ordinaire. En Suisse, les conseils de l’ordre existent, mais l’adhésion des praticiens y est facultative !

—> des chasses-gardées pharmaceutiques : certains produits, bien qu’ayant une AMM européenne, peuvent être prescrits, mais ils n’ont pas obtenus l’autorisation de vente en pharmacie en France, pourquoi ?

—> une attitude courageuse devant l’inéluctable : voici plus de vingt ans que le Royaume Uni a pris la décision de ne pas ranimer les personnes âgées de plus de 85 ans, limitant de facto l’acharnement thérapeutique et tant de frais inutiles. Qu’attendons-nous pour appliquer cette même règle de bon sens ?

H. Au niveau de la sécurité sociale, organisme tiers payant, il convient de réfléchir sur l’organisation d’une responsabilité individuelle (patients et praticiens) et collective au niveau local (tendance anglaise et allemande), plutôt qu’une prise en charge tous azimuts, dans des structures pyramidales.

GrèveMédecins

En résumé

Les dépenses de santé ont précédé la croissance, souvent sans réel bénéfice. Il conviendrait à présent d’organiser une « simplicité volontaire », pour le plus grand bien de l’état, des citoyens (futurs patients) et des soignants.

Nos propositions s’articulent autour que quelques grands axes :

  1. La sensibilisation des citoyens de tous âges à l’apprentissage et à la gestion responsable de leur capital santé,
  2. Le remplacement de la politique centralisatrice (services de pointe des hôpitaux et puissant marqueting des laboratoires), par un rôle central donné aux médecins généralistes/internistes, appuyés sur un système de gestion de l’information en réseaux, des paramédicaux responsables, des petites structures et des méthodes de soins physiologiques,
  3. Une régionalisation des couvertures sociales, une coopération effective médecine de ville – cliniques et hôpitaux, avec un arrêt de l’acharnement thérapeutique au profit d’un accompagnement humanisé des maladies graves.

En espérant que ces quelques réflexions et propositions aideront à ouvrir le débat, pour une société et une médecine plus humaine et plus juste.

Lire « Le médecin et le charlatan » d’Isabelle Stengers (dans « Médecins et sorciers » ed. Les empêcheurs de penser en rond, 2004)

« Toute nouvelle idée est d’abord ridiculisée, puis on s’y oppose violemment et finalement, on l’accepte comme une évidence » Arthur Schopenhauer.

Texte co-signé par :

  • J.Yves HENRY (médecin)
  • Olivier PIEDFORT (psychologue)
  • Alain PICARD (pharmacien)
  • Serge DARBELLAY (kinésithérapeute)

A propos de l'auteur
Jean Yves Henry
Médecin généraliste, homéopathe et acupuncteur. Auteur d'une dizaine d'ouvrages, il coordonne l'enseignement de confrères de toutes spécialités pour promouvoir l'aspect intégré de ce télé-enseignement médical et para-médical.