Migraines et céphalées

Migraine

 

Céphalées et migraines

Vaste chapitre où le diagnostic physiopathologique et le choix thérapeutique est souvent difficile, compte tenu du grand nombre de syndromes et de remèdes susceptibles d’être retenus. Pourtant domaine privilégié de l’homéopathie par ses capacités de régulation spécifique des neuromédiateurs (Sérotonine, Adrénaline, Histamine …).

 

 

 

Les céphalées

1 – Céphalées émotionnelles : les céphalées de tension (fronto-occipitales surtout) parfois quotidiennes chroniques. Dans un contexte de dysneurotonie le plus souvent = Calcarea phos., Crocus sat. (na), Silicea (avec vertiges, frileux pendant la céphalée) …

Les colères et les peurs = « Yang ou Feu du Foie » pour la MTC … la céphalée se développe d’ailleurs sur le trajet du méridien VB (« La peur et les excès sexuels lèsent le rein » –> Yang du Foie).

Les chocs émotionnels, les soucis (ruminations) et le surmenage qui « nouent le Qi » surtout de Rate, du Poumon et du Cœur … et « la baisse du Qi du Poumon favorise le Yang du Foie ».

  • Argentum nitricum… céphalées « en chapeau trop serré », phobie de hauteur (faux vertige), hémicranie gauche, > par le froid.
  • Arsenicum album anxiété permanente sur fond d’agitation et d’épuisement
  • Ignatia amara (na) … hypersensible décu(e), céphalée en « clou au vertex »
  • Iris versicolor (ph): migraine « du week-end » (= rupture de rythme psycho-émotionnel) précédées de phosphènes, avec hyperacidité et vomissements abondants : suspectez un diabète, une pancréatite ?
  • Petroleum (ch1) … céphalées + nausées + vertiges, peau sèche ou/et dermatose

Contexte de surmenage = Cocculus (am), Kalium phos., Zincum

2 – Céphalées des erreurs alimentaires : observez la langue, interrogez sur le transit digestif et sur les médicaments absorbés

  1. anorexie : « Baisse de Qi et de Sang » = China (as), Sepia (mg), Silicea
  2. boulimie : « Obstruction du Qi de l’Estomac » = humidité, glaires dans un contexte de stase veineuse = Kalium carb., Sulfur, Pulsatilla (si) …
  3. aliments épicés, gras, alcool : « Chaleur sur l’Estomac »
  • Antimonium crudum (as) … céphalées après un repas trop copieux ou l’absorption de calmants
  • Benzoïcum acidum (ac) … céphalées alternant avec douleurs articulaires, aggravées la nuit
  • Chelidonium (ph) … céphalées avec sensation de froid
  • Nux vomica (s) abus d’excitants (migraine du week-end ?) constipation + hémorroïdes
  • Zincum metal. … après les repas, aggravé par le vin

3 – Céphalées des traumatismes : « Stagnation de Sang » en un point particulier, qui peut être réactivée par une cause secondaire, parfois longtemps après = Natrum sulfuricum.

4 – Céphalées de fatigue oculaire (problème de lunettes ?) … céphalée frontale en barre au-dessus des yeux :

  • Cocculus (am) … migraineuse, avec vertiges et nausées
  • Gelsemium (mn)… diplopie + obnubilation
  • Gingko biloba (na) … sus-orbitaire gauche avec troubles de la vue, amélioré le froid
  • Kalium phos. … épuisement du travail intellectuel (aggravation de Natrum mur.)
  • Prunus spinosa (ph) … sensation d’éclatement de l’œil, tiré en avant, > en serrant les dents
  • Spigelia antel . (cu) … céphalée sus-orbitaire gauche (050), palpitations, verminose
  • Zincum … céphalée occipitale ou orbitaire avec troubles de la vue, et hypersensibilité chez les étudiants surmenés

 

5 – Céphalées de dysfonction cervicale = Testez aux doigts (le patient en décubitus dorsal) les apophyses transverses de C3 : toute asymétrie nette signe une dysfonction C1-C2 qui mérite d’être corrigée.

  • Actea racemosa (s) … l’intensité augmente avec les règles (car vide de sang du foie).
  • Aurum syndrome subjectif longtemps après coup du lapin
  • Calcarea phosphorica … l’enfant a grandi trop vite, douleurs épiphysaires ou dorsales
  • Paris quadrifolia (ge) … de l’occiput à l’œil gauche, sensation d’œil tiré en arrière
  • Radium bromatum (as) … céphalée occipitale avec vertiges, amélioré à la pression et par le grand air

6– céphalées des maladies fébriles =

  • Aconit (s) … congestion céphalique brutale, sans sueurs, < lumière et la chaleur (type coup de soleil)
  • Belladonna (ca) … céphalée pulsatile, sueurs, mydriase, photophobie
  • Eupatorium perfoliatum (ca) … avec myalgies et toux sèche.
  • Gelsemium (mn) … céphalée générale ou occipitale, avec sensation de lourdeur de la tête et des paupières, diplopie, obnubilation, tremblements …

7– céphalées vasculaires (périodiques, intermittentes) dans un contexte d’HTA =

En chronique :

  • Aurum metallicum déprimé hypertendu, céphalée améliorée par le froid
  • Strontium carbonicum (ba) … même symptômes qu’Aurum, mais amélioré par la chaleur, artérite distale

En aiguë :

  • Glonoïnum (s) … poussée hypertensive ou bouffées de chaleur, sorte de Belladonna aggravée, proche d’Usnea barbata (s) un lichen !
  • Veratrum viride (as) … hypertension cérébrale, pré-ictus : « Feu du Foie » en MTC

8 – Céphalée d’origine dentaire (ATM mal ajustée, granulome, dent incluse, polymétallisme …)

  • Ferrum metal céphalée congestive avec odontalgie.
  • Oleander (pb) … céphalée frontale < en mastiquant (ATM ?), eczéma bord cheveux

La localisation est souvent évocatrice du trouble sous-jacent :

  1. Vertex … « Vide de Qi ou de Sang du Foie », donc amélioré par le repos, en s’allongeant. Douleur sourde : Apis mel. (hg), Cactus grand. (zn), Ignatia amara (na) …
  2. Temporale … « Yang ou Feu du Foie » (-> méridien VB), battantes, unilatérales. Ex.: Lac caninum (na) … migraine à bascule, aggravée par le bruit et la lumière
  3. Occiput … « vide de Rein » (méridien Vessie) : Bryonia alba (ph), Iris versicolor (ph) améliorée à l’air frais, Lachnanthes (hg), Niccolum (fe) …
  4. Front … « GI ou Estomac, humidité ou glaires » (lourdeur, vertiges)
  5. Toute la tête … « Rein insuffisant » : céphalées sourdes, dépression et sensation de vide.
  • « vide de Yang du Rein » = avec sensation de froid
  • « vide de Yin du Rein » = avec sensation de chaleur

Modalités : La survenue brutale évoque une origine externe :

  1. le « Vent » (contrainte émotionnelle) affecte surtout la partie haute du corps, « invasion du Vent » : céphalées aiguës, changeant de place, sensation de pression. Combiné au « Froid » (traumatisme), il provoque une raideur du cou et des épaules = Actea racemosa (s)
  2. « l’Humidité » affecte plutôt les parties basses du corps. « l’humidité obscurcie les sens » : tête dans du coton, catarrhe, sinusite, ex.: Cyclamen (na) … céphalée frontale cataméniale, avec tr. visuels ou vertiges
  3. la « Chaleur » : céphalées des maladies fébriles = Aconit (s), Belladonna (ca), Ferrum phos., Gelsemium (mn) …
  4. les « Glaires » (vide de Qi de Rate) : vision brouillée et vertiges, ex.: Iris versicolor (ph) … céphalées qui commencent par un trouble visuel. Kalium bichromicum … douleur sus orbitaire droite, améliorée par la pression locale.

L’apparition progressive indique plutôt une origine interne :

  • pire le jour (vide de Qi), de Yang ou Humidité = Calcarea phos.,
  • pire la nuit (stagnation) : vide de Sang ou de Yin ou Glaires = Mezereum (hg)
  • pire après le travail (vide de Qi ou de Sang) = Sepia (mg) …
  • pire après activité sexuelle (vide de Rein) = Lycopodium (al) …
  • pire après un repas (Humidité, Glaires ou chaleur sur Estomac) = Antimonium crudum (as), Iris versicolor (ph), Nux vomica (s) …
  • Si aggravé à la pression = plénitude (stase de sang –> céphalée intense « comme un clou »)
  • Si amélioré à la pression locale = c’est un « vide ».

Céphalées2

Les migraines

Hémicrânie battante : c’est une affection de caractère familial, ayant des facteurs déclenchant nombreux (chocolat, alcool, variations hormonales, stress …) qui provoquent une libération de vasoconstricteurs dans le territoire du nerf trijumeau.

C’est une maladie bénigne mais handicapante, en raison de la fréquence des crises et de leur durée, qui touche 3 % de la population européenne et 3 femmes pour 1 homme, dont les crises sont parfois précédées d’auras durant quelques minutes (visuelles, vertiges, paresthésies …). On observe quelques formes infantiles, à type de crises frontales brèves et de douleurs abdominales associées. Quelques faits chiffrés :

— 35% des patients souffrent d’une forme invalidante de la maladie,
— 50% s’automédiquent de façon inadaptée,

— 10% seulement utilisent les triptans
— 65% des patients se disent insatisfaits du résultat thérapeutique : on considère que la maladie devient chronique quand atteint le sujet plus de 15 jours par mois.

Les répercussions familiales et professionnelles sont importantes : 70% des patients sont anxieux, insomniaques et/ou dépressifs. Les crises durent de 4 à 72 heures (sans traitement), avec nausées (et vomissements) et photophobie. L’activité physique majore la douleur, le sommeil est généralement réparateur.

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire dans les formes typiques. En cas de doute, on pratique une IRM. On connaît le rôle essentiel de la Sérotonine et des hormones sexuelles dans la maladie. Une récente étude a mis en évidence des perturbations du rythme des sécrétions hormonales hypophysaires (prolactine, cortisol et mélatonine).

Céphalées1

 

Nous avons développé cette partie sous l’angle de la répertorisation, pour les confrères qui souhaitent tirer le meilleur parti de notre logiciel de répertorisation « SYNERGIE 2000 » (prochainement en accès gratuit avec les BNS).

 

1/ Bien préciser la localisation et le type de douleur, très évocatrice du diagnostic :

Deux modes pathologiques dominants :

• 257 … les migraines vraies, souvent liées à un phénomène allergique hépato-vasculaire. Trois types de douleurs :

– d’un « Yang en excès » : manifestation à la face : territoire Vessie, VB et GI ?
– d’une « chaleur par stagnation » : relation avec les règles ? (exemple : Turnera damiana (na), améliorée par les applications chaudes ? (vide d’énergie, exemple Arsenicum alb.)
– d’une « insuffisance de Yin de l’organe » : aggravé par le froid (Causticum), l’obscurité …

Damiana


• les migraines ophtalmiques
qui constituent un cas particulier (Yang localisé = toujours le même œil). Il est intéressant de tester (palpation) les points d’acupuncture de l’œil :

– 1 vessie (angle interne) + 10 vessie (point post. d’appel)
– 1 VB (angle externe) + 20 VB (point postérieur d’appel)
– 1 Estomac (pt. inférieur) + 6 Estomac (point post. d’appel)

NB. veuillez à éliminer un diagnostic organique (ex.: glaucome, exophtalmie, zona …) qui nécessiterait une exploration spécialisée.

SYNERGIE 2000 vous permet de qualifier la localisation particulière de ces céphalées :

  • 047 … Céphalée occipitale048 … au sommet du crâne (vertex)
  • 049 … au dessus de l’œil droit050 … au dessus de l’œil gauche
  • 051 … Céphalée avec battements, pulsations
  • 052 … Névralgie faciale, douleur au visage

Organes à vérifier selon la localisation de la douleur (repères méridiens MTC) :

  • Sommet de la tête … douleurs battantes (Yang) = Vessie … avec cystites ?
  • Front … douleurs pesantes (Inn) = Foie … avec problèmes tendino-musculaires ?
  • Latérale (temporales) … Vésicule biliaire … avec nausées ?
  • Face … Estomac (ou Gros intestin) … avec ballonnements postprandiaux ?
  • Occipitales … Rein … si femme (dans un contexte d’insatisfaction ?) … Ovaires /
  • si patient hypotendu … Surrénale ou Rate (si notion d’anémie ou de ferritine basse)

D’ordinaire, les troubles siègent plutôt de quel coté ?

044… Du côté droit (axe digestif) :

  • Chelidonium (ph) … au dessus de la paupière droite (14 VB).
  • Magnesia phosphorica … sur fond névralgique.
  • Kalium bichromicum… céphalée « aveuglante », sus-orbitaire droite punctiforme, améliorée par la pression locale.
  • Lycopodium … hyperlipémie, goutte
  • Sanguinaria (ph) … de l’occiput à l’œil droit (vers Phosphorus), tous les 7 jours.
  • Sepia… migraine du 3ème jour des règles, car « vide de sang »

045… Du côté gauche (axe cardio – rénal) :

    • Gingko biloba (na) … céphalée oculaire gauche avec brûlure gastrique et faim violente
    • Lachesis ménopause ++ (ou avant les règles, car « stagnation »)
    • Onosmodium (na) … découragé, impuissant, > par le moindre mouvement oculaire
    • Naja (ge) … céphalée des cardiaques (valvulopathie ?).
    • Nitricum acidum … pire par le mouvement et le bruit
    • Melilotus (s) … céphalées des femmes qui prennent la pilule ou des hypertensions post ménopausiques.
    • Spigelia maryl. (ba) … de l’occiput à l’œil gauche, impression de battements dans le corps
    • Stannumdouleurs de la face (malaire), le « mangeur d’aspirine ».
    • Thuya occ. …céphalée sus-orbitaire gauche irradiant à l’occiput, aggravée par l’HMD

 

046 … Ils passent d’un côté à l’autre

Lac caninum (na) … migraines à bascule, aggravée par le bruit et la lumière

  • De même que la dynamique particulière de ces douleurs :
  • 035 … arrivent petit à petit et disparaissent de même
  • 036 … arrivent petit à petit et disparaissent brusquement
  • 037 …arrivent brusquement et disparaissent petit à petit
  • 038 … arrivent brusquement et disparaissent aussi brusquement
  • 354 à 363 … Modalités horaires d’aggravation

 

2/ choix des symptômes à retenir en fonction de la physiopathologie :

Contexte d’anémie : 018 … Anémié, 019 … après hémorragies

  • China (as) … névralgie aggravée par le moindre effleurement (019), mais améliorée par la pression forte
  • Ferrum phos. … congestion céphalique, pulsations, anémié (018) et hypotendu
  • Sepia (mg) … céphalée gauche (050) sur dyskinésie vésiculaire et congestion du petit bassin (migraine du 3ème jour des règles, car vide de sang)

Contexte de stase veineuse : 022 … Varices ou stripping récent ? 065 … Hémorroïdes

  • Kalium carb. … asthénique, essoufflé, hypersensible et anxieux
  • Sulfur / Nux vomica … patients congestifs (stagnation –> chaleur), aux manifestations alternantes, migraines > par les applications froides (020)
  • Pulsatilla (si) … stase veineuse, congestions muqueuses (hypothyroïdie ?)

Contexte allergique = 256 à 260 … autres manifestations allergiques (rhume des foins, eczéma …)

 

Trois polycrests dominent le problème : Sepia, Sulfur et Lachesis

Sanguinaria canad. (ph) … migraine pulsatile surtout droite, périodique, avec nausées aggravée par le bruit, la lumière et les odeurs (nourriture)

Contexte de dysfonction hormonale

Le déclenchement des crises aux règles (20% des migraines), l’amélioration (relative) pendant la grossesse et après la ménopause, l’influence de la contraception orale, suggèrent l’influence des fluctuations hormonales sur la migraine.

  • 110 … Goitre thyroïdien
  • 111 … Exophtalmie (Basedow)
  • 112 … Bouffées de chaleur (avec transpiration)
  • 299 … Pire avant les règles300 … Pire pendant les règles
  • 301 … Pire après les règles
  • 302 … soulagée par l’arrivée de l’écoulement
  • 325 et 326 … avec « bearing-down »

Cyclamen (na) … céphalée frontale cataméniale (300) avec troubles visuels ou vertiges

Iodum céphalée congestive avec sensation de bandeau autour de la tête, fatigabilité, agitation et tremblements amélioré en mangeant

Folliculinum céphalées dans un contexte hyper-folliculinique (proche de Lachesis)

Lachesis migraines (302) ménopausique (112) ou éthyl (262)

Melilotus (s) … ménopause ou pilule, céphalée battante, améliorée par une épistaxis

La dysharmonie endocrine du sujet âgé doit vous faire penser à :

  • Baryta carbonica … patient artérioscléreux craintif et ralenti
  • Causticum… patient maigres, secs, irritables et parétiques.
  • Thuya , Natrum sulfuricum … infiltrés (pensez aussi à Medorrhinum).

Contexte psychologique, la migraine est parfois être liée à un phénomène névrotique (auto-punitif // à un problème sexuel ?):

  • 082 … Sans cesse tracassé(e) par des pensées désagréables
  • 086 … Vous êtes fixé sur les évènements désagréables du passé
  • 091 … Vous êtes tatillon, maniaque de l’ordre
  • 096 … Vous êtes anxieux pour le salut de votre âme

Lilium tigrinum (mg) … migraine avec précordialgies et congestion utérine (325), anxieuse et irritable –> phobique hystérisée (problème sexuel et/ou religieux ?)

Staphysagria (na) … migraine avec sensation « d’engourdissement du cerveau », patient hypersensible refoulé.

 

Pharmacologie : les « antimigraineux »

Classiquement traitée par la prescription simultanée d’un AINS et d’un Triptan (antagoniste de la Sérotonine, qui inhibe l’inflammation et la vasodilatation = Imigrane/Zomig/ Naramig/Relpax®) à la 2 ème heure, si l’efficacité du premier insuffisante (+ de 50% de bons résultats). Le paracétamol ou l’aspirine soulagent certains patients. Les opiacés sont peu actifs.

Un « traitement de fond » est envisagé quand les crises sont fréquentes (+ de 6 par mois) : on peut utiliser : la DHE (dérivé de l’Ergot de seigle) par voie orale (Seglor), les antidépresseurs (amitriptyline), les bêta-bloquants (surtout si hypertendu), la Méthilsergide (Desernil) est efficace, mais doit être réservée aux migraines sévères et pas être associé aux Triptans.

 

Diagnostic différentiel des migraines :

– la céphalée de la maladie de Horton …
– les céphalées de tension (voir plus haut) qui ont une durée variable, de 30 minutes à 7 jours. Elles sont bilatérales, constrictives, elles ne sont pas accompagnées de nausées, permettent l’activité et ne sont pas aggravées par le mouvement.

 

Traitement des migraines par les oligo-éléments :

Cobalt = traitement de la crise : 1 ampoule toutes les heures.
Manganèse + Cobalt + Soufre : traitement de fond, en alternant les prises

 

Traitement des migraines par l’anthroposophie :

– en chronique … Ferrum sider. D10 + Silicea D20 + Sulfur D6, alterné avec Aurum D10
– en aigu … Antimonium met. D8 + Chamomilla D3 + Tabacum D10

 

Les échecs sont constitués de patient(e)s avec des céphalées (ou migraines) qui sont anciennes, invalidantes. Ils sont la plupart du temps polymédicamentées. Après avoir éliminé les troubles précédemment exposés, vous devrez :

1 / toujours rechercher un « champ perturbateur » (c’est à dire une épine irritative)…

– – – pb. ORL (sinusite, otite séreuse …)

  • Mezereum (hg) … douleurs « osseuses » en crises nocturnes, névralgie faciale, douleur ou engourdissement du malaire.
  • Prunus spinosa (ph) … céphalée droite, dans un contexte de sinusite ?

– – – ou cicatrice toxique => l’auriculothérapie et la neuralthérapie font alors merveille.

2 / demandez un BNS afin de mettre en évidence un trouble caché des équilibres du milieu intérieur (ex.: anergie, acidose localisée, dyslipémie ou hyalinose …) qui font le lit des céphalées récidivantes.

 

3 / le patient est chroniquement migraineux et toute thérapeutique l’aggrave = passez un nosode de diathèse car un de ses pôles organiques en situation de « vide » … vous auriez d’ailleurs dû envisager ce cas dès le début !

Le patient est chroniquement atteint et toute thérapeutique l’aggrave = commencez par un Nosode de diathèse, car un des pôles organiques est en situation de « vide » :

  • Psorinum (vide de Yang du Foie) … polyallergique, asthénique frileux et dépressif. Céphalées améliorées par les applications chaudes et en mangeant
  • Tuberculinum (vide de Qi du Poumon) … asthénique maigre et nerveux, prend facilement froid. Céphalées d’études et/ou d’efforts visuels
  • Luesinum (vide d’eau du Rein) … anxieux (phobique), agité et insomniaque. Céphalées chroniques empêchant le sommeil
  • Medorrhinum (vide de Feu du Cœur) … asthénie et nervosité brouillonne, raideurs articulaires, céphalées ou névralgies apparaissant et disparaissant brusquement.

NB la liste des remèdes proposés ici n’est nullement limitative, pensez aussi à : Evonymus (tr. hépatiques), Lac defloratum (constipation), Menyanthes (avec froideur du corps), Nicollum (hoquet), Nux moschata (obnubilation cérébrale), Onosmodium (paraisie oculaire), Phellandrium (irradiée aux yeux) …

Les laboratoires homéopathiques tous ont essayé de mettre au point des complexes couvrant le plus possible de cas de céphalées. Vous comprenez qu’en dehors d’un diagnostic précis et du choix du remède spécifique, c’est « mission impossible » … le marché est tel que ceux-ci s’y sont quand même risqués :

Boiron … triche avec son Céphyl, qui contient de l’aspirine !

Heel … propose des complexes qui permettent parfois un conseil téléphonique :

 

GELSEMIUM HOMACCORD … migraine occipitale, névralgie cervico-brachiale(Actea racemosa D2-D10-D30-D200, Gelsemium D2-D10-D30-D200, Rhus tox.D3-D10-D30 -D200 gouttes, inj.)

HORMHEEL (gouttes) … complexe d’équilibration hormonale(Cyclamen, Erigeron, Ignatia amara, Moschus, Pulsatilla, Sepia, Thlaspi b.p., Viburnum …)

SPIGELON (comprimés, gouttes, inj.) … céphalées chroniques(Belladonna D3, Bryonia D3, Gelsemium D3, Melilotus D3, Natrum carb. D3, Silicea D12, Spigelia D12, Thuya oc. D12).

 

Le préparatoire de la pharmacie des Bergues (à Genève) met à votre disposition les formules complexes CHU. Vous pouvez utiliser :

  • Magnesia comp. … douleurs, crampes, spasmes
  • Sulfur comp. … stagnation, chaleur, auto-intoxication
  • Lachesis comp. … contexte fébrile, céphalée congestive (avec Sulfur comp.)
  • Natrum comp. … dysendocrinie, post pilule ou corticoïdes
  • Aurum comp. … poussée d’HTA (avec Sulfur comp.)
  • Actea comp. … torticolis, névralgie cervico-brachiale

Lorsque nous interrogeons la banque de données des BNS, au chapitre « céphalées et migraines », nous découvrons que ces symptômes sont fortement corrélés avec :

– des signes de décompensation psychologique = asthénie, dépression, insomnie,
– les pathologies allergiques précédemment étudiées = rhume des foins, asthme, eczéma,
– des maladies vasculaires normalement céphalalgiques = l’HTA ++.

  BNS de patient migraineux

Dans le cas ci-dessus, on observe un effondrement des paramètres de structure (dont Bêta = Foie) et de fonction, typique des affections allergiques chroniques. Les plantes proposées par la banque de données des BNS qui se sont révélés les plus efficaces sont :

  • Raphanus sativus niger (na) 1D … remède de décongestion hépato – vésiculaire
  • Solanum lycopersicum (ca) 1D … si migraine vasculaire battante (type Belladonna)
  • Thea chinensis (s) 1D … vasculaire, anti-oxydante et psychotonique.

NB.Si vous souhaitez réaliser un BNS12 ou 24, cliquez sur ce lien : www.mybiobox.com

Certains sels des BNS se sont révélés efficaces dans les migraines vraies, ainsi l’association : Silicea 6 D + Ferrum muriaticum 5 D + Natrum selenicum 4 DH aa …

Ce qui rappelle une des formules anthroposophique (lab. Weleda) pour la migraine : Ferum sidereum D8 / Silicea D20 / Sulfur D6 aa

A propos de l'auteur
Jean Yves Henry
Médecin généraliste, homéopathe et acupuncteur. Auteur d'une dizaine d'ouvrages, il coordonne l'enseignement de confrères de toutes spécialités pour promouvoir l'aspect intégré de ce télé-enseignement médical et para-médical.