Les troubles précoces du sommeil et de l’alimentation
Bébé prend de plus en plus conscience de l’altérité de l’objet (« moi et maman, c’est pas pareil ») et de l’acceptation à laquelle il va falloir se résoudre : sortir d’une position où nous sommes « tout » pour arriver à accepter de n’être que ce que nous sommes. Cette découverte est un processus extraordinaire : le monde de bébé va se réorganiser autour d’une scission, une bipartition du monde, un premier clivage : l’objet (l’autre) et le premier sentiment du « moi ». Car, s’il n’y a pas de moi, il n’y a pas de non-moi.
Cette révolution va s’effectuer progressivement dans le temps, fragment par fragment… Cela signe l’entrée dans le « narcissisme secondaire », première grand blessure du narcissisme, reconnaître une réalité séparée de soi… Ce premier temps où bébé était le créateur de sa satisfaction va devenir et restera l’idéal à atteindre (illusion d’un paradis premier) … c’est un monde où on obtiendrait « tout, tout de suite, tout seul ».
L’enfant s’est construit ainsi un « principe de plaisir » en ressaisissant ses expériences antérieures et en les portant à la qualité d’idéal à atteindre. C’est pourquoi il est si difficile d’être heureux… L’organisation de notre rapport au bonheur repose sur cette espèce de paradoxe en forme de leurre ! Le but va être de retrouver l’état qui me produisait le « tout, tout de suite, tout ensemble ». Cela va donc devenir l’objet but de la pulsion de bébé, ce vers quoi il va tendre, envers et contre tout, quitte à s’opposer à ses parents et à manifester sa colère et son dépit.
Bébé va donc faire l’expérience de sa dépendance au bon vouloir du « sein extérieur », et découvre la conflictualité. C’est un conflit d’ambivalence : « Mère, je t’aime car tu m’apportes la satisfaction … Mère, je te hais car je dépends de toi, tu peux me faire souffrir du manque ».
Les parents vont faire l’expérience de la dépossession : chaque acquis de l’enfant s’accompagne pour les parents de fierté et de perte, ça va permettre à l’enfant de vérifier la réalité de son acquisition. Si les parents sont indifférents, l’enfant n’aura pas l’impression d’avoir conquis quelque chose. Tout va donc dépendre des réactions de l’environnement… Bébé est soumis aux influences des parents, mais il est aussi à l’origine de modifications chez eux. Il faut que l’enfant sente que ses parents sont atteints, mais pas détruits par ses progrès (le risque est grand pour la maman en particulier de se sentir inutile, repoussée …).
C’est le rôle capital des interactions précoces :
* comportementales = le comportement des parents et de bébé s’agencent l’un par rapport à l’autre
* affectives = influence respective de leur vie émotionnelle
* fantasmatiques = influence respective du déroulement de la vie psychique bébé/parents
qui vont permettre de comprendre ce qui se passe dans ce « faisant-interactif » (S. Lebovici).
L’arrivée de bébé dans la famille l’a inscrit immédiatement dans une lignée transgénérationnelle ou affects et fantasmes se distribuent au fil des générations… Bébé est alors porteur d’un mandant transgénérationnel inconscient qui va lourdement peser sur le regard que les parents portent sur ses acquis.
Certains psychanalystes (Ecole de Genève : B. Cramer et F. Palacio-Espasa) partent de l’idée qu’il existe une interpénétration des psychismes des parents et de l’enfant, et donc une pathologie de ces interpénétrations… La perte ou l’effritement des compétences parentales vont provoquer chez bébé la perte du sentiment de sécurité et chez les parents : irritabilité, tristesse, déception, retrait, l’apparition d’angoisses. L’investissement libidinal et la dimension empathique prédominent au sein de ces relations. Les identifications projectives parentales forcent le psychisme de l’enfant à adopter certaines des caractéristiques des imagos projetées sur lui… Bébé va exprimer sa souffrance sous forme de symptômes ou d’un comportement particulier.
Ainsi, l’aide thérapeutique éventuellement demandée par les parents en difficulté, devra porter sur une réduction des projections parentales sur l’enfant, sur la constitution d’une aire intermédiaire aux sur-investissements maternels… Le bébé réactive l’enfance de ses parents, des liens sont faits avec les générations des grands-parents, le fonctionnement psychique de chacun est revisité… et parallèlement bébé progressera dans son propre développement.
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Perturbations des interactions mère-nourrisson : expressions somatiques
Les manifestations de la souffrance psychique d’un nourrisson et des perturbations de son développement peuvent revêtir des aspects multiples et variés, suivant les voies que le nourrisson utilise pour se connaître et connaître le monde extérieur et communiquer avec lui (vie perceptive et motrice, langage, comportement, expression mentalisée de sa souffrance…). On observe souvent une association de symptômes. Cette expression somatique est dominée en fréquence par les troubles du sommeil et les troubles alimentaires.
A ce propos, sur le plan clinique, la situation diagnostique est bien différente en cas de troubles fonctionnels dit « psychogènes » et en cas de maladies organiques à participation psychosomatique où les facteurs psychologiques n’interviennent qu’en association avec d’autres facteurs (biologiques notamment). Dans ce dernier cas, il convient de repérer l’éventuelle dimension psychologique présente dans la survenue des crises (asthme ou eczéma par exemple) et de le prendre en considération dans l’abord thérapeutique global de celui-ci…
Les troubles du sommeil du nourrisson ont toujours un retentissement considérable sur la vie familiale, impliquant en particulier le père (en entraînent un climat d’énervement et d’exaspération qui majorent les troubles initiaux de bébé). Souvent l’origine du trouble du sommeil réside dans une sur-stimulation du système d’éveil (bruits, chaleur excessive, changements intempestifs de bébé), ou bien est lié à la satisfaction ou insatisfaction de la faim/soif. Cependant au delà des conditions éducatives et surtout pour les troubles du sommeil tenace, on doit évoquer une distorsion des relations mère-enfant.
A l’évidence, surcharge (la mère en fait trop et surcompense ?), inadéquation (elle fait, mais pas à bon escient), incohérence (n’importe quand, n’importe comment) marquent l’attitude parentale face au bébé. A noter surtout l’imprévisibilité des comportements maternels (période d’impatience incompréhensible pour le bébé, gestes de colère …), l’alternance d’investissement convenable et de désinvestissement exposent le bébé à une discontinuité et à un sentiment d’insécurité affective. La mère émet alors des messages opposés et soumet bébé à une multiplicité de sollicitations, qui « forcent » la communication afin de conforter sa propre image d’un bébé idéal.
La qualité du sommeil est très importante tout au long de la vie. Elle participe, dès la naissance, à l’éveil du bébé, puis du nourrisson et plus tard de l’enfant et de l’adulte. Les troubles du sommeil sont souvent un indicateur des difficultés de l’enfant et il est important de les dépister et prendre en charge le plus précocement possible. En effet, le nourrisson a peu de moyens pour manifester son malaise ou sa souffrance et il ne peut l’exprimer qu’à travers son corps et en particulier les fonctions essentielles que sont le sommeil et l’alimentation, fonctions physiologiques mais aussi support de la relation mère- enfant. En ce sens, ces troubles ne doivent pas être banalisés ou minimisés.
La prescription de psychotropes (hypnotiques…) est à bannir dans la grande majorité des cas. Elle ne se fait jamais en première intention et lorsqu’elle est nécessaire, elle sera toujours ponctuelle et constituera un appoint à la prise en charge.
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Le rythme veille/sommeil est particulier chez le bébé et le nourrisson. Il n’existe pas de différence entre la nuit et le jour. Les réveils se font toutes les 3 heures environ et les réveils nocturnes (2 fois par nuit) sont normaux jusqu’à 2-3 mois. Ainsi, les besoins en sommeil sont schématiquement :
La qualité du sommeil et son organisation dépendent aussi des conditions de vie de l’enfant (bruit, calme, température, satiété et confort…) et de la sécurité affective. Cette sécurité affective repose sur une continuité et une qualité de l’interrelation entre le bébé et son entourage permettant l’apaisement. C’est dans ce contexte de suffisante sérénité que le nourrisson acquerra la capacité à se séparer, à être et rester seul et qu’il pourra s’abandonner dans le sommeil, sans risque ni angoisse.
Origine des troubles du sommeil
L’origine des troubles est soit intrinsèque (tensions psychiques internes, angoisses…) soit extrinsèque (excitations dues à l’environnement, aux conditions de vie…) Soit les deux.
Le retentissement des troubles du sommeil est parfois considérable sur la vie familiale. Le climat d’énervement, voire d’exaspération qui en résulte est lui-même source de conflit et majore, en retour, les troubles du sommeil du nourrisson. La fréquence des troubles du sommeil semble en augmentation. L’investigation des troubles du sommeil doit toujours se faire dans une triple dimension : médicale, éducative et psychologique.
Les troubles du sommeil se présentent de manière différente et n’ont pas la même signification en fonction de l’âge de l’enfant.
Chez le nourrisson : Il est normal que l’enfant ne « fasse ses nuits » qu’après 3 mois. Devant un trouble du sommeil précoce, deux règles sont à retenir :
a) Aspects cliniques
Il s’agit de nourrissons dont les réveils sont très fréquents et les périodes de sommeil trop courtes. Les insomnies sont classiquement de 3 types:
b) Etiologie
– Eliminer une cause organique (affections aiguës ou chroniques)
– Rechercher une éventuelle maltraitance (enfant non désiré)
– Rechercher une erreur hygiéno-diététique :
– Apprécier le contexte et la qualité des interrelations +++. Les troubles du sommeil sont très fréquemment liés à une forte inquiétude parentale, notamment des angoisses de mort (que ces craintes soient fondées par des événements antérieurs ou non). Certaines mères (parfois pères) peuvent aller jusqu’à réveiller l’enfant pour vérifier que tout va bien.
Les mères anxieuses (mais aussi parfois les pères), soucieuses des performances de leur nourrisson, le soumettent à de multiples sollicitations. Ces hyper stimulations ne respectent pas toujours les rythmes du bébé.
Manque de continuité dans le gardiennage de l’enfant, avec discontinuité affective et attitudes maternelles contradictoires ou imprévisibles.
Ailleurs, les conflits au sein du couple dominent le tableau familial, la crainte de la séparation enfant/parents entre alors en écho avec la menace d’une séparation père/mère. Un enfant qui dort dans le lit de ses parents parce qu’il ne dort pas seul dans sa chambre peut-être un excellent contraceptif pour un couple en conflit !
Enfin, les troubles du sommeil du nourrisson peuvent être secondaires à une dépression maternelle ou à un trouble psychiatrique d’un ou des deux parents.
Chez l’enfant l’endormissement est un moment crucial, car il fait séparation. C’est un moment d’importante régression et de vulnérabilité. L’enfant doit investir un objet ou une aire transitionnelle (petits rituels du coucher comme le biberon d’eau ou de lait, la troisième histoire, l’envie de pipi…) pour assumer cette distance sans la vivre comme une rupture. Par ailleurs, les phobies normales, entre 3 et 5 ans, (peur du noir, des voleurs, du loup, des monstres…) peuvent être sources de difficultés d’endormissement. Il importe que les parents aient assez de souplesse et d’autorité pour éviter toute crispation.
Le coucher de l’enfant et les perturbations de l’endormissement
L’opposition au coucher est fréquente, à un moment où se négocie la propreté. Cela arrive de manière occasionnelle chez tous les enfants et il est important que l’enfant ressente qu’il possède une « certaine » maîtrise de la situation, sans devenir un petit tyran. On ne parlera de « trouble » que devant la répétition du phénomène de manière fréquente. Deux cas de figure sont alors retrouvés :
Les insomnies d’endormissement sont fréquentes aux 2ème et 3ème années de vie (et se réactivent au cours de l’adolescence). Chez le petit enfant, elles se retrouvent à l’endormissement ou en première partie de sommeil. L’ambivalence est parfois importante entre le respect des règles éducatives pour « faire plaisir » à ses parents et le besoin de maîtriser l’angoisse de séparation. Des terreurs nocturnes ou des évènements traumatiques (maladie, séparation, décès…) peuvent venir troubler le sommeil de l’enfant.
A l’adolescence, elles témoignent d’une angoisse des changements de cette période, mais il convient de prendre garde à une dépression débutante ou avérée (qui s’accompagne davantage de réveils précoces). Il s’agit d’un symptôme d’appel qui nécessite une prise en charge globale de la situation de l’adolescent.
Les hypersomnies sont fréquentes, mais surtout chez l’adolescent dont le rythme de sommeil est inversé. Cette hypersomnie est parfois le refuge devant des difficultés qu’affronte le jeune (difficultés familiales, scolaires…). Là encore, il s’agit d’un symptôme d’appel qui nécessite une prise en charge globale de la situation de l’adolescent.
Une forme particulière : la narcolepsie
Elle peut débuter pendant l’enfance. Elle se caractérise par une somnolence et accès de sommeil diurnes invincibles, accès de cataplexie (souvent déclenchés par le rire et les émotions), hallucinations hypnagogiques, paralysies du sommeil.
Les troubles du cours du sommeil ou parasomnies
Ils sont de plusieurs types et d’allure paroxystique, sous-tendus par l’angoisse :
Les terreurs nocturnes surviennent chez environ 1% des enfants. Davantage chez le garçon, de 3 à 12 ans. Elles ont lieu dans la 1ère partie de nuit, au cours du sommeil lent, de 1 à 3 h après l’endormissement. L’enfant est retrouvé assis dans son lit, après un cri ou un hurlement. Il a les yeux grands ouverts et paraît effrayé. Parfois, il semble se débattre contre des images terrifiantes, comme halluciné. Il ne reconnaît pas ses proches qui n’arrivent que difficilement à le calmer. Les manifestations végétatives sont intenses : sueurs, mydriase, tachypnée et tachycardie. L’épisode dure généralement ¼ d’heure et l’enfant se rendort. Au réveil, l’amnésie du rêve est totale, ou bien seuls sont évoqués des éléments très frustes (boule, piquants). Ces terreurs peuvent être uniques ou répétitives. Dans ce dernier cas, l’évolution peut s’organiser sur un mode phobique, parfois sévère.
Le cauchemar ou rêve d’angoisse provoque un réveil (brutal) de l’enfant pendant le dernier tiers de la nuit. L’enfant se réveille, pleure, appelle et se calme assez facilement en présence des parents. Les manifestations végétatives sont modérées. Il est capable de raconter précisément un rêve effrayant. Ces épisodes sont banaux (entre 3 et 8 ans) et généralement bénins. Ils disparaissent à la puberté. Seule la répétition est problématique.
Le somnambulisme est une activité motrice plus ou moins complexe (de quelques mouvements stéréotypés à une déambulation) inconsciente, sans souvenirs au réveil. L’accès peut durer une dizaine de minutes, plutôt en début de nuit. Il est plus fréquent chez le garçon entre 5 et 12 ans. Il n’y a aucun danger à réveiller l’enfant. Il disparaît spontanément à la puberté.
La somniloquie correspond au fait de parler pendant le sommeil, de quelques mots au vrai discours. Souvent brève, il n’y a pas lieu de s’inquiéter.
Les rythmies d’endormissement consistent en des balancements de la tête ou du corps, avec parfois des bruits de heurts plus ou moins violents contre le mur, pouvant même déplacer le lit. Elles peuvent apparaître dès 4 mois, ne sont pas systématiquement pathologiques (Zincum ?), mais peuvent parfois témoigner de carences affectives ou de troubles envahissants du développement.
Le bruxisme. Il s’agit d’un claquement ou d’un grincement des dents. L’étiologie en est inconnue. Le traitement est symptomatique (orthodontie, gouttière).
Ceux-ci concernent 70 % des bébés… C’est la symptomatologie majeure jusqu’à 1 an. Le rapport à l’alimentation est d’emblée au coeur de la relation mère-enfant. Mais de nombreux facteurs autres pèsent sur les comportements alimentaires : les idées familiales préconçues, les modes, les intolérances alimentaires, les maladies organiques, les erreurs de diététique … L’observation de la tétée, puis du repas du nourrisson est un temps riche d’informations quant à la connaissance de bébé et de ses interactions avec son entourage.
— Anorexie : conduite de refus de l’alimentation (typique du deuxième semestre) : souvent enfant précoce et au contact facile, la soif est conservée. Comme si l’enfant en refusant la nourriture cherchait à maîtriser la situation. Et cette opposition est dirigée contre la mère. En retour la mère cherche à « forcer » le refus de s’alimenter, contrainte subtile et camouflée, ou évidente et brutale. La mère se sent mise en échec dans sa fonction de mère.
— Vomissements ou Mérycisme : retour volontaire ou involontaire (régurgitations) des aliments de l’estomac dans la bouche où ils peuvent être de nouveau mastiqués, mâchonnés
— Hyperphagie, boulimie : réponse aux à-coups émotionnels ou émergence de l’angoisse
Troubles respiratoires … peuvent aussi être symptomatiques d’un trouble psychologique. Ils commencent généralement après une séquence de vaccins
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